Leçon La classification des animaux La classification des animaux Les biologistes classent les ĂȘtres vivants Ă  partir de nombreux critĂšres. Les plus simples sont visibles (exemple : animaux avec ou sans pa­ttes). Les autres sont invisibles, ils reposent sur l'organisation interne des ĂȘtres vivants (exemple : animaux avec ou sans vertĂšbres). On distingue deux
Mis Ă  jour le 27/06/2014 Ă  20h29 Validation mĂ©dicale 27 June 2014 Rompant "le silence des organes", la douleur est par nature subjective. NĂ©anmoins, l'emploi d'Ă©chelles et de questionnaires permet aujourd'hui de mieux en apprĂ©cier l'intensitĂ© et le retentissement sur la vie du malade. Ce qui permet de mieux la traiter. L'entretien est important chez une personne se plaignant de douleur. Il permettra de prĂ©ciser si la douleur est aiguĂ« ou chronique. Et d'en dĂ©tailler les circonstances de survenue accident, traumatisme, maladie..., l'aspect dĂ©charge Ă©lectrique, brĂ»lure, douleur en coups de poignard, en Ă©tau..., le caractĂšre localisĂ© ou diffus, l'Ă©volution dans le temps, la sensibilitĂ© aux mouvements, les consĂ©quences sur le sommeil et la vie personnelle et professionnelle. Autant de caractĂ©ristiques qui fournissent des indications prĂ©cieuses sur son origine et aident au choix du traitement. Les Ă©chelles de douleur de plus en plus utilisĂ©es Le mĂ©decin ou une infirmiĂšre pourront demander au malade de reproduire sur un schĂ©ma la topographie des zones douloureuses. On lui prĂ©sentera par exemple un "bonhomme" sur lequel il dessinera le lieu de la douleur et indiquera par les lettres "S" et "P", si celle-ci se situe en surface ou en profondeur. Par un "I", le patient dĂ©signera aussi la zone d'intensitĂ© maximale. SchĂ©ma des zones douloureuses Indiquez sur le schĂ©ma ci-contre oĂč se trouve votre douleur habituelle depuis les 8 derniers jours en hachurant la zone. Mettez sur le schĂ©ma un "S" pour une douleur prĂšs de la surface de votre corps ou un "P" pour une douleur plus profonde dans le corps. Mettez un "I" Ă  l'endroit oĂč vous ressentez la douleur la plus intense. De plus en plus, des Ă©chelles d'Ă©valuation sont aussi utilisĂ©es et ce mĂȘme par les mĂ©decins gĂ©nĂ©ralistes. Leur but est triple apprĂ©cier l'intensitĂ© des phĂ©nomĂšnes douloureux, dĂ©celer les malades ayant besoin de mĂ©dicaments et suivre l'Ă©volution sous traitement. La plus employĂ©e est l'Ă©chelle visuelle analogique EVA. Il s'agit d'une simple rĂ©glette horizontale comportant une ligne allant de "pas de douleur" Ă  "douleur maximale imaginable" sur laquelle coulisse un curseur. Au dos, une impression millimĂ©trique mesure le niveau de douleur. Echelle visuelle analogique de la douleur En cas de difficultĂ©s Ă  rĂ©pondre, on pourra proposer au patient une Ă©chelle similaire mais graduĂ©e de 0 Ă  10 Ă©chelle numĂ©rique ou une Ă©chelle verbale simple correspondant Ă  5 niveaux 0 douleur absente ; 1 faible ; 2 modĂ©rĂ©e ; 3 intense ; 4 extrĂȘmement intense. Des instruments spĂ©cifiques existent aussi pour les jeunes enfants. Bien d'autres questionnaires Enfin, dans les centres antidouleur, il n'est pas rare que l'on soumettre au malade Ă  cĂŽtĂ© de "ces thermomĂštres de la douleur", une liste d'adjectifs ou de mots qualifiant celle-ci, sur le modĂšle du questionnaire mis au point Ă  l'hĂŽpital Saint-Antoine de Paris. Ce test offre l'intĂ©rĂȘt de faciliter l'identification des douleurs d'origine nerveuse et de mieux apprĂ©cier comment la douleur est tolĂ©rĂ©e. Il est Ă©galement utile de demander au patient de remplir un auto-questionnaire de retentissement Ă©motionnel. Dans ce cas, c'est la prĂ©sence de symptĂŽmes dĂ©pressifs et anxieux qui est alors recherchĂ©e. Enfin, d'autres Ă©chelles apprĂ©cient les consĂ©quences de la douleur sur le comportement de tous les jours travail, relation avec les autres, humeur, capacitĂ© Ă  marcher.... Consulter en ligne un gĂ©nĂ©raliste Des outils mieux connus des mĂ©decins GrĂące Ă  toutes ces Ă©chelles, la douleur est mieux apprĂ©hendĂ©e. Des organismes officiels comme l'Agence nationale d'accrĂ©ditation et d'Ă©valuation en santĂ© Anaes, la Direction gĂ©nĂ©rale de la santĂ© DGS en ont diffusĂ© l'existence et ces outils sont dorĂ©navant mieux connus des professionnels de santĂ©.
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Objectifs pĂ©dagogiques ConnaĂźtre les diffĂ©rents types de LAP ConnaĂźtre les critĂšres de gravitĂ© ConnaĂźtre les principales stratĂ©gies thĂ©rapeutiques mĂ©dico-chirurgicales et leurs indications ConnaĂźtre la place des traitements immunosuppresseurs et les biothĂ©rapies ConnaĂźtre la place des traitements obturateurs et des cellules souches Testez-vousNous vous invitons Ă  tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirĂ©s des exposĂ©s des diffĂ©rents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les rĂ©ponses aux QCM seront mis en ligne Ă  l’issue des prochaines journĂ©es vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Les lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn ont une incidence Ă©levĂ©e et sont de mauvais pronostic elles se compliquent et laissent des sĂ©quelles fonctionnelles. L’exploration par IRM pelvi-pĂ©rinĂ©ale est nĂ©cessaire suppuration et non suffisante lĂ©sions non fistuleuses au bilan anatomique des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales. L’évaluation des lĂ©sions doit combiner examen proctologique et IRM. Le traitement des abcĂšs est chirurgical le recours exclusif aux antibiotiques n’est pas suffisant. Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais la cicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois. Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctĂ©rienne ont encore besoin de progresser. Conflits d’intĂ©rĂȘt Takeda, MSD, Ferring, AbbVie Mots-clĂ©s maladie de Crohn, fistules anales, anti TNF alpha DĂ©finitions et position du problĂšme On appelle lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn, l’ensemble des lĂ©sions attribuĂ©es Ă  la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du pĂ©rinĂ©e, le bas-rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lĂ©sions Ă©lĂ©mentaires sont reprĂ©sentĂ©es par les ulcĂ©rations, les suppurations et les stĂ©noses. La notion de lĂ©sion primaire correspond au processus contemporain d’une poussĂ©e aiguĂ« de la maladie de Crohn elles sont principalement reprĂ©sentĂ©es par les ulcĂ©rations. Les suppurations et les stĂ©noses sont souvent considĂ©rĂ©es comme la consĂ©quence des lĂ©sions primaires on parle de lĂ©sions secondaires. La nature crohnienne des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales est souvent Ă©voquĂ©e devant un processus trĂšs inflammatoire, un Ă©paississement de la peau pĂ©ri-anale, des marisques ƓdĂ©mateuses, des lĂ©sions multiples, des lĂ©sions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinĂ©e Figure 1. Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcĂ©ration ou dans une cicatrice plutĂŽt qu’au niveau des cryptes du canal anal. Les lĂ©sions Ă©lĂ©mentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolĂ©es et elles sont le plus souvent observĂ©es en association. La prĂ©sence d’une stĂ©nose du canal anal ou du rectum est trĂšs souvent associĂ©e Ă  un processus inflammatoire et suppuratif [1]. Les ulcĂ©rations anales sont compliquĂ©es d’une suppuration dans la moitiĂ© des cas [2]. Figure 1. LĂ©sions primaires anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn. Les ulcĂ©rations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie Ă  une fissure anale. Les bords sont dĂ©collĂ©s, oedĂ©mateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fond de l’ulcĂ©ration qui met Ă  nu un sphincter anal interne partiellement lĂ©sĂ© par le processus. Les Ă©tudes en population prĂ©cisent l’incidence des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn de façon plus fidĂšle que les Ă©tudes de centres de recours ou les Ă©tudes collaboratives [3, 4]. L’incidence des suppurations anales concerne plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn aprĂšs 15 ans d’évolution. L’incidence des lĂ©sions non fistuleuses est de 20 % pour les ulcĂ©rations et de 5 % pour les stĂ©noses. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale, 15 ans aprĂšs le dĂ©but de la maladie de Crohn. Les malades prĂ©sentant une lĂ©sion primaire de type d’ulcĂ©ration ont un risque de deux fois supĂ©rieur de dĂ©velopper une suppuration anale. Les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn cicatrisent lentement. Les ulcĂ©rations anales ne sont durablement cicatrisĂ©es que dans 40 % des cas, aprĂšs un an de suivi [5]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durĂ©e de prise en charge excĂšde souvent plus d’un an. Les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn constituent un processus inflammatoire chronique et exposent Ă  un risque propre de dysplasie et de cancer du canal anal, du rectum ou dans le trajet de la suppuration chronique. Elles imposent une vigilance particuliĂšre notamment dans le cas des stĂ©noses anorectales et justifient la rĂ©alisation de biopsies. Contrairement Ă  une opinion rĂ©pandue, les lĂ©sions proctologiques de la maladie de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes. Les symptĂŽmes associĂ©s aux lĂ©sions anales de la maladie de Crohn sont principalement reprĂ©sentĂ©s par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe frĂ©quemment des phĂ©nomĂšnes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultĂ©s d’évacuation ou des troubles de la continence fĂ©cale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultĂ©s d’évacuation peuvent ĂȘtre le tĂ©moin d’une stĂ©nose du canal anal ou du bas-rectum. Les troubles de la continence fĂ©cale peuvent ĂȘtre en rapport avec des sĂ©quelles de lĂ©sion sphinctĂ©rienne, mais elles peuvent ĂȘtre Ă©galement liĂ©es Ă  un processus inflammatoire de la paroi rectale ou Ă  une fistule rectovaginale. En conclusion, la prĂ©valence Ă©levĂ©e des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn incite Ă  rechercher systĂ©matiquement des symptĂŽmes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit ĂȘtre systĂ©matique. La prĂ©sence de lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn grĂšve le pronostic de la maladie. La constatation d’une ulcĂ©ration anale est le tĂ©moin d’une Ă©volutivitĂ© de la maladie de Crohn [2]. Plusieurs Ă©tudes de cohortes soulignent que la prĂ©sence de lĂ©sions anales inaugurales de la maladie de Crohn reprĂ©sente un facteur indĂ©pendant de complications ultĂ©rieures de la maladie de Crohn dans son ensemble [6]. La moitiĂ© des gestes chirurgicaux, effectuĂ©s dans le cadre de la prise en charge thĂ©rapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques[7]. La prĂ©sence de lĂ©sions anales de la maladie de Crohn peut Ă©galement provoquer des dĂ©labrements sphinctĂ©riens importants et irrĂ©versibles le sphincter anal interne est souvent lĂ©sĂ© en cas d’ulcĂ©ration profonde du canal anal ou en cas de suppuration. Le sphincter anal externe peut ĂȘtre lĂ©sĂ© en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itĂ©ratives. Les stratĂ©gies ultĂ©rieures de rĂ©paration sphinctĂ©rienne sont inopĂ©rantes sphincter anal interne ou non Ă©valuĂ©es dans cette indication sphincter anal externe. Cette gravitĂ© anatomique particuliĂšre influence Ă  la fois les symptĂŽmes fonctionnels, la qualitĂ© de vie et les stratĂ©gies de prise en charge thĂ©rapeutique. Les troubles de la continence fĂ©cale sont reportĂ©s avec une prĂ©valence trĂšs Ă©levĂ©e dans certaines Ă©tudes de cohortes de centres tertiaires les trois quarts des patients ressentent des phĂ©nomĂšnes d’incontinence, et, pour la moitiĂ© d’entre eux des accidents rĂ©guliers ou frĂ©quents [8]. La qualitĂ© de vie peut ĂȘtre altĂ©rĂ©e par ces troubles fonctionnels sĂ©quellaires, mais Ă©galement par les phĂ©nomĂšnes de suintement et la prĂ©sence de drains pendant plusieurs mois aprĂšs les interventions chirurgicales [9]. MĂȘme lorsque les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échĂ©ance de leur premiĂšre grossesse de plusieurs annĂ©es comparativement Ă  celles qui n’ont pas de lĂ©sion anale [10]. La sĂ©vĂ©ritĂ© des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn est corrĂ©lĂ©e Ă  la taille des lĂ©sions et Ă  leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposĂ©es pour quantifier cette gravitĂ©. La classification la plus courante est celle de Cardiff ou classification UFS qui offre l’avantage de prendre en considĂ©ration l’ensemble des lĂ©sions anales de la maladie en trois rubriques classiques ulcĂ©ration, fistules et abcĂšs, stĂ©nose Tableau I [11]. Les recommandations amĂ©ricaines proposent une autre classification des fistules, en sĂ©parant schĂ©matiquement les fistules simples superficielles, intersphinctĂ©riennes, transsphinctĂ©riennes basses et les fistules complexes intersphinctĂ©riennes hautes, transsphinctĂ©riennes hautes, extra sphinctĂ©riennes, suprassphinctĂ©riennes, recto-vaginales, Ă  trajets multiples [12]. Ces classifications sont proches mais la classification de Cardiff est facile Ă  mĂ©moriser et Ă  utiliser en pratique courante, dans sa version simplifiĂ©e. Dans les essais thĂ©rapeutiques ou les Ă©tudes de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisĂ©e pour quantifier la sĂ©vĂ©ritĂ© des lĂ©sions anales Tableau II. Elle est facilement Ă©valuable en pratique clinique elle recueille deux donnĂ©es symptomatiques, deux donnĂ©es d’examen clinique et une donnĂ©e de retentissement personnel des troubles. Elle permet une quantification globale sous forme d’un score et elle est facile Ă  mĂ©moriser [13]. L’évaluation clinique de la gravitĂ© des lĂ©sions anales se heurte malheureusement Ă  deux Ă©cueils importants qui sont une concordance inter observateur parfois insuffisante en fonction du type de lĂ©sion d’une part, un manque de sensibilitĂ© pour le diagnostic et l’évaluation des suppurations d’autre part. En effet, l’évaluation et la description des lĂ©sions sont trĂšs variables lorsqu’elles sont apprĂ©ciĂ©es par des praticiens diffĂ©rents et de façon indĂ©pendante. Il existe un relatif consensus pour qualifier le caractĂšre inflammatoire d’un orifice externe, mais pas pour la qualitĂ© du drainage ou le caractĂšre complexe ou non de la fistule. L’évaluation de la sĂ©vĂ©ritĂ© d’une ulcĂ©ration anale ne bĂ©nĂ©ficie pas d’une bonne concordance inter observateur [14]. Tableau I. Classification anatomique Ă©lĂ©mentaire des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des lĂ©sions peut se rĂ©sumer Ă  un acronyme UFS en adjoignant une valeur numĂ©rique Ă  chaque lettre en fonction de la sĂ©vĂ©ritĂ© de la lĂ©sion de 0 Ă  2. Écoulement de pus ou de matiĂšre par l’orifice 0 – Aucun 1 – Minime Ă©coulement de pus 2 – Écoulement modĂ©rĂ© de pus 3 – Important Ă©coulement de pus 4 – Écoulement de matiĂšres SensibilitĂ© et douleurs 0 – Aucune perception 1 – Inconfort minime 2 – Inconfort modĂ©rĂ© 3 – Inconfort important 4 – Douleur importante Retentissement sur la sexualitĂ© 0 – Aucune restriction 1 – Minime 2 – Moyenne 3 – Importante 4 – Inenvisageable Nature des lĂ©sions 0 – Aucune ou marisque 1 – Fissure 2 – Moins de 3 fistules 3 – Trois fistules et plus 4 – UlcĂ©ration avec dĂ©collement Induration palpatoire lors de l’examen clinique 0 – Aucune 1 – Minime 2 – ModĂ©rĂ©e 3 – Importante 4 – AbcĂšs Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associĂ© Ă  une valeur de pondĂ©ration numĂ©rique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sĂ©vĂ©ritĂ© qui peut varier entre 0 et 20 score PDAI pour Perineal Disease Activity Index. AdaptĂ© de Irvine [13] Lorsqu’on compare les donnĂ©es de l’examen clinique Ă  celle de l’IRM en utilisant la mĂȘme classification, il apparaĂźt que la concordance entre les donnĂ©es cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour Ă©valuer la gravitĂ© des fistules [15]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas Tableau III. Dans le cas particulier des suppurations anales, l’ est incontournable parce qu’elle permet d’apprĂ©cier la gravitĂ© des lĂ©sions avec une meilleure sensibilitĂ© que l’examen clinique. Elle repose sur une description prĂ©cise des lĂ©sions et de leur topographie. Elle permet Ă©galement la dĂ©termination d’un score d’activitĂ© qui a un intĂ©rĂȘt pronostique, Ă  la fois dans la prise en charge immĂ©diate, et dans l’évolution Ă  distance de la suppuration Tableau IV [16]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualitĂ© avec des sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T2 pour la recherche des collections Figure 2. Cependant, les sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T1 bĂ©nĂ©ficient d’une meilleure rĂ©solution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration Tableau V. A l’inverse, la sensibilitĂ© diagnostique de l’IRM est trĂšs insuffisante au diagnostic des ulcĂ©rations anales souvent identifiĂ©es comme des fistules intersphinctĂ©riennes et des stĂ©noses [15]. Tableau III. Analyse comparative du classement de sĂ©vĂ©ritĂ© des fistules anales de Crohn selon qu’il soit rĂ©alisĂ© par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le mĂȘme outil de classification Cardiff, la concordance n’est observĂ©e que dans un peu plus de la moitiĂ© des cas adaptĂ© de Garros et al. [15] Nombre de trajets 0 – Aucun 1 – Simple direct 2 – Simple ramifiĂ© 3 – Multiple Localisation du trajet principal de la suppuration 1 – IntersphinctĂ©rien 2 – TranssphinctĂ©rien 3 – Supra sphinctĂ©rien Extension maximale de la suppuration en profondeur 1 – Sous lĂ©vatorienne 2 – Supra lĂ©vatorienne Hyper signal du trajet fistuleux en sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 0 – Absent 4 – ModĂ©rĂ© 8 – ÉlevĂ© Collection de plus de 3 mm 0 – Absente 4 – PrĂ©sente Epaisseur de la paroi rectale 0 – Non 2 – Oui Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associĂ© Ă  une valeur de pondĂ©ration numĂ©rique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sĂ©vĂ©ritĂ© qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandĂ© par la sociĂ©tĂ© française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. AdaptĂ© de Van Assche et al. [16] Figure 2. Comparaison de deux sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lĂ©vatorienne avec rĂ©action inflammatoire supra lĂ©vatorienne celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite aprĂšs saturation de la graisse Fat Sat. Le plan des muscles releveurs est matĂ©rialisĂ© par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal. En sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf aprĂšs retraitement numĂ©rique des images dite Fat Sat » saturation de la graisse. L’injection de gadolinium n’apporte pas beaucoup Ă  l’interprĂ©tation. Cette sĂ©quence a une grande sensibilitĂ© pour le diagnostic de collections. En sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T1 Les liquides sont noirs. L’injection de Gadolinium constitue un bĂ©nĂ©fice d’interprĂ©tation majeur. Cette sĂ©quence est trĂšs spĂ©cifique et la qualitĂ© anatomique de l’analyse est excellente. L’activitĂ© des lĂ©sions peut ĂȘtre prĂ©cisĂ©e niveau inflammatoire, fibrose jeune. Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparĂ©e des sĂ©quences pondĂ©rĂ©es permet une interprĂ©tation fine notamment dans le diagnostic des collections sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctĂ©riens sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T1. En conclusion, la sĂ©vĂ©ritĂ© habituelle des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn doit ĂȘtre prise en considĂ©ration mĂȘme lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas Ă  Ă©valuer correctement les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lĂ©sions doit reposer Ă  la fois sur les donnĂ©es d’un bon examen clinique ulcĂ©rations, stĂ©noses, fistule rectovaginale mais Ă©galement sur celles de l’IRM sĂ©vĂ©ritĂ© et extension de la suppuration, abcĂšs mal drainĂ©s profonds. Cette mĂ©thode radiologique tend Ă  s’imposer Ă©galement dans l’évaluation de l’efficacitĂ© des traitements mis en place pour le traitement des suppurations. Prendre en charge une suppuration anale de Crohn Ă  la phase initiale La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn Ă  la phase aiguĂ« repose principalement sur le drainage des collections. La prĂ©sence d’un abcĂšs reprĂ©sente une des rares des indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcĂšs est trĂšs mal Ă©valuĂ© car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio anales ne le rend pas toujours accessible Ă  un seul examen clinique. TrĂšs souvent, son importance est sous-estimĂ©e et la prise en charge urgente dans un centre non spĂ©cialisĂ© conduit parfois un retard Ă  la prise en charge chirurgicale abcĂšs est jugĂ© non mĂ»r ». La difficultĂ© d’accĂšs Ă  une exploration radiologique de type IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsqu’il existe un doute sur une suppuration sous tension. Une suppuration de petite taille en rapport avec une fistule simple peut devenir, en quelques heures, une suppuration complexe du fait de son extension et de sa prise en charge thĂ©rapeutique. La prĂ©sence d’un abcĂšs de 2 cm de diamĂštre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itĂ©ratives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois Ă©lĂ©ments qui doivent conduire Ă  un geste de drainage non diffĂ©rĂ©. Le drainage chirurgical peut ĂȘtre effectuĂ© sous anesthĂ©sie locale lors d’une consultation lorsque l’abcĂšs est facilement accessible et peu profond. Il doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale dans les autres cas. L’identification d’un trajet fistuleux et d’un orifice interne doit conduire Ă  mettre en place une anse de drainage. L’appareil sphinctĂ©rien doit toujours ĂȘtre respectĂ© et un geste de mise Ă  plat ne se conçoit Ă  ce stade que pour les seuls dĂ©collements sous cutanĂ©s. Les antibiotiques ne peuvent pas reprĂ©senter, Ă  eux seuls, la prise en charge d’un abcĂšs anal [12]. On ne dispose finalement pas d’essai randomisĂ© visant Ă  Ă©valuer l’efficacitĂ© des mĂ©dicaments antibiotiques dans le traitement des fistules anales Ă  la phase aiguĂ«. Les antibiotiques ayant une couverture anti Bacilles Gram nĂ©gatifs et anti anaĂ©robies sont habituellement prescrits ils encadrent le geste chirurgical. Le mĂ©tronidazole et la Ciprofloxacine sont les deux antibiotiques les plus rĂ©guliĂšrement prescrits. Les biothĂ©rapies n’ont pas de place dans le traitement des suppurations lorsqu’il existe une collection non ou mal drainĂ©e. Elles doivent mĂȘme ĂȘtre suspendues jusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens utilisĂ©s de façon intempestive pour contrĂŽler l’intensitĂ© de la douleur sont formellement contre-indiquĂ©s. Cette stratĂ©gie est valide Ă  la fois lors de la prise en charge d’un premier Ă©pisode de suppuration, mais Ă©galement dans le cadre d’une suppuration ancienne et/ou dĂ©jĂ  opĂ©rĂ©e. En conclusion, la suspicion d’un abcĂšs ou d’une fistule insuffisamment drainĂ©e doit conduire en prioritĂ© Ă  une prise en charge chirurgicale. Les autres stratĂ©gies non chirurgicales ne doivent pas ĂȘtre privilĂ©giĂ©es Ă  ce stade. ThĂ©rapeutiques non chirurgicales des lĂ©sions anales de Crohn Fistules et suppurations On dispose d’une mĂ©ta-analyse du niveau de rĂ©ponse sous placebo observĂ© dans les essais cliniques visant Ă  traiter des fistules anales de la maladie [17]. Cette mĂ©ta-analyse permet de prĂ©ciser le niveau de rĂ©ponse observĂ©e sous placebo mais aussi les facteurs qui sont associĂ©s Ă  un niveau de rĂ©ponse plus Ă©levĂ©. Une amĂ©lioration symptomatique est observĂ© chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Le taux de rĂ©ponse thĂ©rapeutique favorable est meilleur en cas d’administration sous-cutanĂ©e du placebo, lorsque la durĂ©e de traitement est longue et lorsque l’évaluation est tardive. Les mĂ©dicaments anti-TNF alpha permettent d’obtenir un meilleur tarissement des trajets fistuleux drainĂ©s que le placebo le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique initial semble se maintenir Ă  l’occasion du traitement d’entretien. La mĂ©ta-analyse des essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s montre un bĂ©nĂ©fice deux Ă  trois fois supĂ©rieur au placebo au terme du schĂ©ma d’induction [18]. Le premier essai contrĂŽlĂ© randomisĂ© dĂ©diĂ© au traitement des fistules anales a Ă©tĂ© publiĂ© en 1999 [19]. Le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique Ă©tait, en termes d’amĂ©lioration symptomatique et de guĂ©rison, de 68 et 55 % sous Infliximab versus 26 et 13 % sous placebo respectivement au terme du traitement d’induction. Le traitement d’entretien permettait, Ă  un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous Infliximab et 19 % sous placebo [20]. Des rĂ©sultats comparables Ă©taient rapportĂ©s avec l’adalimumab dans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spĂ©cifiquement dĂ©diĂ©es aux fistules anales [21]. Des Ă©tudes sont actuellement en cours pour tester l’efficacitĂ© de vedolizumab dans cette indication. L’évaluation de la rĂ©ponse thĂ©rapeutique reste un point crucial dans l’évaluation de l’efficacitĂ© des traitements. Depuis la publication de l’essai princeps, le critĂšre de guĂ©rison repose sur l’absence d’écoulement de l’ensemble des orifices externes visible soumis Ă  une pression digitale douce et la rĂ©ponse symptomatique par l’absence d’écoulement d’au moins la moitiĂ© des orifices. Ce critĂšre a une pertinence clinique le malade va bien, mais il est finalement assez grossier quand il est comparĂ© aux donnĂ©es de l’IRM. L’expĂ©rience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considĂ©rĂ©s en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [22]. La rĂ©mission profonde en IRM ne concerne dans une autre expĂ©rience qu’un tiers des patients alors que 53 % Ă©taient en rĂ©mission clinique aprĂšs 40 mois de traitement par infliximab [23]. Les travaux de cohortes apportent quelques arguments utiles Ă  la prise en charge thĂ©rapeutique. Ils concernent certains Ă©lĂ©ments pronostiques du bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique prolongĂ© et l’analyse des associations dans le contexte d’une prise en charge multimodale. Un travail multicentrique transversal rĂ©cent suggĂšre un lien statistique entre la proportion de malades cicatrisĂ©s et les taux rĂ©siduels d’infliximabĂ©mie mesurĂ©s [24]. En d’autres termes, les taux Ă©taient trois fois supĂ©rieurs chez les malades ayant une fistule tarie que chez les malades ayant encore une fistule active. Dans un autre travail bicentrique analysant le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique de l’infliximab chez 156 malades ayant une fistule anale de Crohn, une plus longue exposition Ă  l’infliximab ou encore l’association de l’infliximab Ă  l’azathioprine Ă©taient des facteurs indĂ©pendants de meilleure rĂ©ponse thĂ©rapeutique [25]. Plusieurs expĂ©riences de centres tertiaires illustrent la complexitĂ© d’analyse d’efficacitĂ© des thĂ©rapeutiques lorsque sont associĂ©s des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratĂ©gies combinĂ©es concernent finalement l’immense majoritĂ© sinon la totalitĂ© des malades pris en charge l’azathioprine ou le methotrexate, l’infliximab et la chirurgie sont proposĂ©s Ă  80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [26]. Le tarissement de la fistule est observĂ© plus de trois fois sur quatre aprĂšs un suivi de 48 mois, mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itĂ©ratifs ou des changements de traitement de fond dans le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique acquis. Finalement, l’efficacitĂ© des antibiotiques administrĂ©s sur des longues pĂ©riodes de temps n’est pas prise en considĂ©ration. Dans un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ©, l’association de la ciprofloxacine Ă  l’adalimumab pendant une pĂ©riode de 12 semaines doublait la proportion de rĂ©ponse complĂšte par rapport au placebo 65 % versus 33 %. Ce rĂ©sultat ne se maintenait pas aprĂšs l’arrĂȘt de l’antibiotique [27]. LĂ©sions anales non fistuleuses Les biothĂ©rapies n’ont pas d’AMM dans cette indication, et les Ă©tudes de cohortes dĂ©diĂ©es Ă  Ă©valuer leur efficacitĂ© sont peu nombreuses. Les ulcĂ©rations anales de la maladie de Crohn cicatrisent dans 47 et 70 % des cas aprĂšs un et deux ans de suivi respectivement [5]. Les ulcĂ©rations les plus sĂ©vĂšres cicatrisent plus lentement. Les malades traitĂ©s par infliximab seul ou associĂ© aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail [5] Les stĂ©noses du canal anal ont une prĂ©valence moindre, mais leur prise en charge thĂ©rapeutique est souvent dĂ©licate et le pronostic fonctionnel est clairement engagĂ©. La composante inflammatoire est souvent prĂ©sente et les suppurations complexes y sont associĂ©es dans deux tiers des cas. La rĂ©gression de la stĂ©nose est observĂ©e dans 32 et 45 % des cas aprĂšs un et deux ans de suivi respectivement. L’évolution Ă©tait plus favorable encore chez les malades qui avaient une suppuration associĂ©e. Les malades traitĂ©s par infliximab seul ou associĂ© aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail rĂ©trospectif [1]. En conclusion, les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des mĂ©dicaments recommandĂ©s dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainĂ©e. Le bĂ©nĂ©fice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitĂ©e sur deux, mais la rĂ©mission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bĂ©nĂ©fice Ă  optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratĂ©gies de traitement d’entretien et de dĂ©sescalade de mĂȘme que les autres biothĂ©rapies manquent actuellement d’études d’évaluation. Le bĂ©nĂ©fice des biothĂ©rapies et des immunosuppresseurs est probablement marginal dans les lĂ©sions anales non fistuleuses et nĂ©cessite d’ĂȘtre Ă©valuĂ© par des Ă©tudes dĂ©diĂ©es. Obturer les fistules et limiter les sĂ©quelles des lĂ©sions anales Les stratĂ©gies de prise en charge des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire Ă  la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothĂ©rapies. Ces stratĂ©gies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complĂšte du trajet fistuleux. Le trajet n’est plus productif ou il l’est faiblement. Comme dans la maladie luminale, il existe une perte de rĂ©ponse au cours du suivi qui concerne environ un tiers des patients [22, 26]. L’objectif des stratĂ©gies d’obturation des trajets fistuleux est triple diminuer l’inconfort liĂ© Ă  la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de rĂ©cidive de la suppuration nouvel abcĂšs sur le trajet de la fistule et Ă©pargner l’appareil sphinctĂ©rien pour limiter les troubles de la continence sĂ©quellaire. Des stratĂ©gies chirurgicales ont donc Ă©tĂ© proposĂ©es pour rĂ©pondre Ă  cet objectif. Ces stratĂ©gies dites d’obturation ne peuvent ĂȘtre envisagĂ©es que lorsque les trajets sont bien drainĂ©s, peu inflammatoires, sans collection rĂ©siduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont reprĂ©sentĂ©es par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de bio collagĂšne ou par l’injection in situ de cellules souches mĂ©senchymateuses. Les mĂ©thodes plus dĂ©licates reposent sur des stratĂ©gies chirurgicales de lambeau muco musculaire interposĂ© au niveau de l’orifice interne de la fistule anale lambeau rectal d’avancement ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversĂ©e intersphinctĂ©rienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, reprĂ©sentĂ©es par la coagulation du trajet fistuleux par procĂ©dĂ©s physiques laser, radiofrĂ©quence. Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de trois essais multicentriques contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s contre placebo dĂ©diĂ©s Ă  l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainĂ©es. Un premier essai a Ă©valuĂ© l’efficacitĂ© de la colle biologique [28]. Huit semaines aprĂšs le geste d’obturation, un tiers des malades traitĂ©s par colle biologique ne prĂ©sentait plus d’écoulement par le trajet fistuleux contre 16 % sous placebo. Le bĂ©nĂ©fice Ă©tait significativement meilleur chez les malades ayant une fistule simple. Ce rĂ©sultat ne se maintenait pas dans le temps puisque terme d’un suivi court de 16 semaines, 6 Ă  11 % des malades seulement gardaient un rĂ©sultat anatomique satisfaisant. La mise en place d’un bouchon de bio collagĂšne permet d’obtenir une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 % sous placebo [29]. La diffĂ©rence n’était pas statistiquement significative. En analyse per protocole, la moitiĂ© des malades Ă©tait en rĂ©mission clinique au terme de la premiĂšre annĂ©e de suivi sans diffĂ©rence entre les deux groupes. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mĂ©senchymateuses allogĂ©niques a Ă©galement fait l’objet d’un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ©. Tous les malades avaient Ă©galement une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [30]. MalgrĂ© une rĂ©ponse sous placebo Ă©levĂ©e plus d’un tiers des patients traitĂ©s il existait une diffĂ©rence significative en faveur des cellules souches avec un bĂ©nĂ©fice supplĂ©mentaire de 20 % analyse per protocole. Cette diffĂ©rence persistait selon que les malades Ă©taient ou non sous combothĂ©rapie au moment du traitement. Le temps mĂ©dian de rĂ©mission clinique Ă©tait de sept semaines aprĂšs injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon rĂ©sultat se maintenait dans le temps suivi Ă  un et deux ans. En revanche les paramĂštres n’étaient pas significativement modifiĂ©s. Il n’existe pas d’essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s spĂ©cifiquement dĂ©diĂ©es Ă  l’analyse d’efficacitĂ© du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expĂ©rience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainĂ©es crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opĂ©ration permet de cicatriser la moitiĂ© Ă  deux tiers de malades, au terme de procĂ©dures parfois rĂ©pĂ©tĂ©es [31]. Dans certains travaux rĂ©cents, les malades avec fistule de Crohn ont un rĂ©sultat fonctionnel et anatomique comparable Ă  ceux ayant une fistule anale d’origine cryptique. En cas de traitement de fistules crohniennes par lambeau rectal d’avancement, le recours associĂ© aux anti-TNF alpha permettrait d’obtenir de meilleures chances de guĂ©rison. La rĂ©alisation d’une stomie de dĂ©rivation permet d’augmenter les chances de succĂšs d’un facteur deux Ă  trois chez les malades ayant une fistule recto-vaginale, notamment en cas de rĂ©cidive de la suppuration aprĂšs un premier geste d’obturation [32]. Un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ© rĂ©cent multicentrique a montrĂ©, dans les fistules d’origine cryptique non crohniennes, un bĂ©nĂ©fice clair en faveur du lambeau rectal d’avancement 38 % de rechute Ă  12 mois par rapport Ă  l’insertion d’un bouchon de bio collagĂšne 66 % de rechute Ă  12 mois [33]. Cette stratĂ©gie thĂ©rapeutique pourrait ĂȘtre par extrapolation pour la prise en charge des suppurations anales drainĂ©es de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large. Finalement les stratĂ©gies d’épargne sphinctĂ©riennes sont souvent dĂ©cevantes l’injection de cellules souches est aujourd’hui la mĂ©thode la plus efficace mais le bĂ©nĂ©fice anatomique Ă©valuĂ© en IRM questionne. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de Crohn. Il reste une alternative sĂ©duisante dans une stratĂ©gie bĂ©nĂ©fice, risque et coĂ»ts favorable. Les sĂ©quelles fonctionnelles anorectales de la maladie de Crohn sont principalement dominĂ©es par les troubles de la continence, notamment chez les femmes [34]. Ce constat invite aujourd’hui Ă  privilĂ©gier les stratĂ©gies qui limitent les lĂ©sions sphinctĂ©riennes comme les stratĂ©gies d’obturation Ă©voquĂ©es plus haut, mais ce ne sont pas les seules. Les approches chirurgicales du traitement des ulcĂ©rations et des stĂ©noses du rectum ou du canal anal ne sont pas recommandĂ©es. Les parturientes et leurs mĂ©decins sont plus facilement enclins Ă  proposer une dĂ©livrance par cĂ©sarienne dont l’incidence est plus Ă©levĂ©e qu’en population. Cette option peut ĂȘtre validĂ©e chez les patientes qui prĂ©sentent des lĂ©sions suppuratives actives et importantes au moment de l’accouchement et chez celles qui ont des sĂ©quelles importantes avant l’accouchement lĂ©sions sphinctĂ©riennes et troubles de la continence. En revanche, il n’y a pas, aujourd’hui, d’argument pour impliquer la responsabilitĂ© de l’accouchement par voie basse dans la survenue ou l’aggravation de lĂ©sions anales de la maladie de Crohn [10]. Le risque de survenue d’un phĂ©nomĂšne suppuratif aprĂšs dĂ©livrance est faible 8 % Ă  un an et 12 % Ă  deux ans. Ce sont davantage les Ă©vĂšnements liĂ©s Ă  l’histoire de la maladie de Crohn notamment les Ă©pisodes antĂ©rieurs de fistule que les conditions obstĂ©tricales Ă©pisiotomie qui conditionnent leur survenue. Conclusions Les lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales mĂ©ritent une attention particuliĂšre parce qu’elles constituent un Ă©lĂ©ment de pronostic dĂ©favorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altĂšrent la qualitĂ© de vie et sont sources de sĂ©quelles fonctionnelles. Une vigilance particuliĂšre des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications ne pas mĂ©connaĂźtre un abcĂšs, Ă  la mise en Ɠuvre de sĂ©quences thĂ©rapeutiques adaptĂ©es drainage, biothĂ©rapie, antibiothĂ©rapie et Ă  l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrĂŽlĂ© obturation des trajets, sĂ©quelles fonctionnelles. RĂ©fĂ©rences Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, Cuen D, d’Halluin PN, Garros A, et al. Anorectal stricture in 102 patients with Crohn’s disease natural history in the era of biologics. Aliment Pharmacol Ther. 2014;407796-803. Wallenhorst T, Brochard C, Bretagne JF, Bouguen G, Siproudhis L. Crohn’s disease is there any link between anal and luminal phenotypes? Int J Colorectal Dis. 2016;312307-11. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;1224875-80. 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Pommede terre : 33 variétés, leur culture, leurs utilisations. Voici 33 variétés de pommes de terre à cultiver au jardin avec leurs spécificités : durée de culture, rendement, conservation, résistance au mildiou, chair et emploi en cuisine. Vous n'allez les planter par hasard mais en toute connaissance de cause.
BeautĂ© Avoir une peau radieuse est une quĂȘte incessante dont on s’acquitte du mieux qu’on peut. Il est tellement facile de se perdre dans le dĂ©dale des conseils et des produits commercialisĂ©s ! En connaissant Ă  la base son type de peau, on garde le cap sur les soins et les gestes adaptĂ©s. Photo Est-ce que notre épiderme est sec ou plutôt gras ? Peut-être est-il mixte ? Comment s’y retrouver ? Il existe différentes façons d’identifier les types de peaux. Les dermatologues utilisent l’échelle de Fitzpatrick, qui établit le classement en fonction des caractéristiques de pigmentation et de la capacité à bronzer. Les catégories phototypes sont chiffrées de I carnation très pâle, qui brûle toujours à VI peau très foncée, qui bronze très aisément et ne brĂ»le jamais. Les spĂ©cialistes se rĂ©fĂšrent Ă  ces barèmes afin de déterminer si le patient risque de développer un cancer de la peau », explique la Dre Émilie Bourgeault, dermatologue et cofondatrice de une clinique de dermatologie en ligne. Les entreprises de cosmétiques font usage d’un autre système, qui répertorie les types de peaux en quatre grandes familles normale, sèche, grasse et mixte à la fois sèche et grasse. C’est l’entrepreneure visionnaire Helena Rubinstein, fondatrice de la marque de beauté éponyme, qui a inventé cette classification en 1910, établissant que chaque type de peau a des besoins spécifiques de soins. Les consommatrices sont plus familières avec cette nomenclature. Mais dans quelle catégorie peut-on mettre les peaux sensibles ? Il ne s’agit pas d’un type, mais plutôt d’un état de peau. Un état peut être causé par des stimuli externes ou internes, ou une défaillance du système immunitaire », précise William Gauthier, formateur régional des laboratoires Pierre Fabre. Tous peuvent en être affectés au cours de leur vie. Ainsi, une personne à la peau normale peut vivre des périodes de sensibilitĂ© cutanĂ©e exacerbĂ©e. Il faut également bien distinguer la peau sèche, identifiée comme un type, et la peau déshydratée, qui est un état. La première tiraille depuis des années. Elle démange et affiche une rugosité et des desquamations. La peau ne produit pas assez de lipides [corps gras], entre autres de céramides. Et cela fragilise la barrière cutanée », souligne Nathalie Pelletier, directrice, recherche et développement, affaires scientifiques chez Jouviance, une marque québécoise. Une peau déshydratée, quant à elle, souffre d’une carence en eau. Elle est inconfortable à l’occasion, surtout après le nettoyage, et cela peut durer quelques jours, voire des semaines, selon les saisons. Elle peut présenter de la brillance sur la zone T [l’axe front, nez et menton] », dit l’experte. Il n’est pas inhabituel que la peau soit à la fois sèche et déshydratée. Photo Getty Images/Peter Finch Identité cutanée Comment qualifier son type de peau ? On peut procéder par autodiagnostic avec la technique du papier de soie, qui agit comme un buvard. Après avoir nettoyé le visage avec un produit doux au pH neutre, attendre 30 minutes – le temps que la peau retrouve son équilibre. Appliquer une bande de papier sur la partie médiane, du front au menton, et une autre sur une joue. On appuie sur les bandes sans frotter pendant deux minutes, puis on retire. Les deux papiers sont tachés ? La peau est grasse. Seule la bande médiane est humidifiée ? On a affaire à un type mixte. Peu de résidus ? Peau normale. Papier intact ? C’est un cas de sécheresse. Des instituts de beauté disposent de technologies de diagnostic numérique qui mesurent avec précision le taux d’hydratation, la sensibilité, etc. à l’aide d’imagerie cutanée. Des conseillères et des esthéticiennes peuvent nous aider à déterminer notre type de peau. Enfin, des applications telles que TroveSkin ou Skin360 permettent, grâce à un égoportrait, d’évaluer les signes d’imperfections pores dilatés, boutons, excès de sébum
. Les algorithmes tiennent en compte l’activité physique, la qualité du sommeil, les cosmétiques utilisés, pour ensuite dresser un bilan et proposer une routine beauté adaptée. Peau sĂšche Comment la reconnaître Rugueuse au toucher, sillonnée de ridules, elle peut présenter des squames en cas d’extrême sécheresse. Elle souffre d’une sensation constante de tiraillement et elle manque d’éclat. J’ajouterais une autre caractéristique des pores très fins, cela étant dû à la faible production de sébum », souligne William Gauthier. Causes Prédispositions génétiques, vieillissement cutané, changements hormonaux ménopause, soleil, froid, vent, contact prolongé et répété avec l’eau
 La barrière naturelle de l’épiderme film hydrolipidique est altérée par une carence en lipides. Elle ne peut plus préserver son hydratation optimale et devient plus vulnérable aux facteurs asséchants », dit Nathalie Pelletier. Bonnes stratégies Nettoyage L’eau du robinet, souvent trop calcaire, est l’ennemie jurée de la peau sèche. Un lait sans rinçage, une huile démaquillante, une eau micellaire vont dissoudre la saleté tout en douceur. Il faut rechercher un nettoyant composé d’agents hydratants et apaisants, tels que des extraits de graines de lin, de l’aloès, de l’huile d’avocat ou de graines de tournesol, selon Nathalie Pelletier. Hydratation Rien ne sert d’étouffer la peau sous une épaisse couche ultragrasse si le produit ne contient pas ce qu’il faut pour relancer la production naturelle de nos propres lipides », prévient William Gauthier. Les cires et les huiles végétales permettent de nourrir, de renforcer et de reconstruire la barrière cutanée. Fait à souligner le beurre de karité a des propriétés régénérantes hors du commun. L’huile d’amande, de noix de coco, de chanvre, le squalane, le jojoba et la lanoline agissent aussi comme corps gras pour favoriser la rétention d’eau », signale le Dr Steve Mathieu, dermatologue et chef du Service de dermatologie au CHU de Québec. On n’hésite pas à chouchouter l’épiderme avec des crèmes et des sérums à base d’acide hyaluronique le super hydratant qui retient 1 000 fois son poids en eau, de céramides, de glycérine, toujours non comédogènes, comme le suggère Rocio Rivera, vice-présidente, communications scientifiques, chez L’Oréal Paris. Exfoliation On doit y aller avec précaution avec cette grande fragile. Pas plus que deux fois/semaine une seule pendant l’hiver. Un exfoliant chimique aux acides hydroxylés glycolique, salicylique ou lactique combinés à des agents hydratants ex beurre de karité et apaisants ex allantoïne, une molécule aux vertus cicatrisantes sera bien toléré. Masques Formules hydratantes et apaisantes pour améliorer le confort cutané. Peau normale Comment la reconnaître Veloutée, pulpeuse et élastique. Teint uniforme et lumineux. Les pores sont peu visibles. Bonnes stratégies Nettoyage Gel, mousse, huile, lait tout est permis. Si le produit n’est pas adapté, la peau enverra des signaux d’alarme – inconfort, rougeurs, imperfections. Nathalie Pelletier prône des formules douces avec un pH physiologique proche de celui de la peau. Hydratation Protéger l’hydratation avec de l’acide hyaluronique fait partie des mantras beauté, quel que soit le type de peau. Il faut aussi se discipliner à entretenir le capital jeunesse. William Gauthier préconise des formules qui stimulent la production de collagène la protéine qui maintient l’élasticité de la peau et qui respectent le microbiome cutané. Mon plus précieux conseil appliquer un soin solaire tous les jours, même si on reste à l’intérieur de la maison. C’est le meilleur antirides préventif qui existe », ajoute-t-il. Exfoliation Une à deux fois/semaine. En plus d’illuminer le teint, ce geste favorise la régénérescence cellulaire et a une action anti-âge. Ingrédient peau sublime Le rétinol ou vitamine A contribue à embellir la peau. La molécule portée aux nues par les scientifiques multiple les effets bénéfiques sur les rides, la fermeté, l’éclat, les pores et la prévention des imperfections. Réputé irritant, il a été reformulé en d’autres formes d’acide rétinoïque, mieux tolérées. Des soins utilisent la technique de l’encapsulation, qui relâche peu à peu le rétinol dans l’épiderme, limitant ainsi les réactions. Pour les peaux intolérantes, il existe le bakuchiol, un actif botanique qui offre les avantages anti-âge des rétinoïdes. Peau grasse Comment la reconnaître Grain irrégulier, aspect huileux, pores dilatés, comédons et boutons. Elle est plus épaisse que les autres types de peaux. Deux privilèges la surproduction de sébum la préserve du dessèchement
 et les rides s’y installent plus tardivement ! Causes Hérédité, hormones capricieuses, stress, pollution
 Aussi, de mauvaises habitudes comme le nettoyage exagéré du visage et l’usage répété d’exfoliants irritants et de produits comédogènes, selon le Dr Mathieu. Bonnes stratégies Nettoyage Il faut agir en douceur, pas plus de deux fois par jour, sinon la machine s’emballe. Un nettoyant à l’acide salicylique libère les pores obstrués par un excès de sébum et de cellules mortes », dit Nathalie Pelletier. On peut aussi faire appel à un produit sans savon et exempt d’éthanol un alcool desséchant, présent dans certains soins pour peaux grasses. Hydratation On ne doit jamais sauter cette étape, met en garde William Gauthier. Ce type de peau exige une bonne hydratation. Elle s’irrite facilement, dès qu’elle subit des agressions », précise-t-il. Le choix est vaste pour subvenir à ses besoins sans la huiler davantage crèmes légères non grasses, soins à base d’eau, formules matifiantes qui absorbent le sébum. Côté ingrédients, on recommande l’acide salicylique et des agents anti-inflammatoires ex. niacinamide, camomille ou allantoïne pour apaiser la peau quand elle est en proie à une poussée de boutons. Un sérum au rétinol resserrera les pores attention toujours utiliser le soir et appliquer une crème solaire haute protection le lendemain matin. Évidemment, un soin à l’acide hyaluronique sera plus que bienvenu pour voler au secours de cette peau souvent déshydratée. Exfoliation Un exfoliant chimique dissoudra en douceur les cellules mortes sans besoin de frictionner. Cela évitera de stimuler la production de sébum. Masques Des formules à base d’argile blanche ou verte, enrichies d’acide salicylique, ont une action astringente, apaisante, séborégulatrice et antibactérienne, en plus de désobstruer les pores. Huiles Certaines huiles végétales ont des effets bénéfiques sur les peaux grasses – aussi étonnant que cela puisse paraître – grâce à leurs vertus anti-inflammatoires et antibactériennes
 mais à condition d’être non occlusives. Parmi les incontournables pépins de raisin, marula, jojoba et noisette. Peau mixte Comment la reconnaître Deux situations cutanées se côtoient excès de sébum, pores dilatés et points noirs sur la fameuse zone T et épiderme normal ou déshydraté sur le reste du visage. C’est le type de peau le plus répandu et le plus complexe. Causes Voir peau sèche et peau grasse. Bonnes stratégies Nettoyage Un nettoyant doux sans parfum, sous forme de gel ou de lait, peut gérer les deux zones, selon le Dr Steve Mathieu. Hydratation Cette étape est un peu plus délicate. On peut appliquer un soin pour peau sèche le matin, et un pour peau grasse le soir. William Gauthier révèle son truc pour contourner la difficulté répondre aux besoins de chaque zone en étalant des produits ciblés l’hydratant matifiant sur la surface médiane et celui pour peau sèche sur le reste du visage. Des actifs à rechercher pour travailler l’éclat la vitamine C et la vitamine B3 ou niacinamide, la star montante des soins cutanés. Exfoliation Soin exfoliant enzymatique à base d’AHA. Masques Tout comme dans le cas des hydratants, il est quasi impossible de trouver le masque idéal pour ce type de peau. La technique du multimasking multimasque permet de traiter chaque section du visage selon ses exigences un soin purifiant sur la zone T et un autre pour hydrater le reste. Petit extra Le nez continue de briller ? On garde à portée de main des lingettes matifiantes, qui absorbent l’excédent de sébum. Peau Ă  tendance acnĂ©ique Comment la reconnaître L’acné adulte ou tardive se manifeste surtout dans le bas du visage. Des boutons blancs pustules ou rouges papules apparaissent sur le menton, les mâchoires et le décolleté. C’est une affection cutanée douloureuse qui laisse des cicatrices, car plus on gagne en âge, moins la peau se renouvelle rapidement », souligne William Gauthier. Causes Hérédité, médication anovulants, antidépresseurs, stress, fluctuations hormonales menstruations, grossesse, ménopause, insomnie
 et plus récemment, port du masque voir l’encadré Mascné – La peau en crise ». Un adulte sur quatre est touché. Bonnes stratégies Nettoyage On suggère le plus souvent des pains dermatologiques ou des gels doux enrichis d’acide salicylique qui exfolient en douceur. Lors des ablutions, opter pour l’eau tiède. Pour finir en beauté ? Rocio Rivera recommande une lotion tonique à l’acide glycolique – elle éclaircit le teint. Hydratation Étape cruciale ! Pour prévenir sécheresse et irritations, on ne lésine pas, avec une formule bourrée de céramides. Avant d’aller au lit une crème de nuit légère à l’acide salicylique. Exfoliation Une fois/semaine. Les acides AHA et BHA sont d’excellents exfoliants, estime Nathalie Pelletier. L’acide salicylique limite l’excès de sébum, désincruste les pores et neutralise les bactéries responsables de l’acné. En plus, il a des vertus anti-inflammatoires. L’acide glycolique est un très bon allié pour faire peau neuve », dit Rocio Rivera. Masques Voir peau grasse. Deux mots à retenir apaiser et hydrater. Éviter d’assécher, car la peau va compenser en produisant plus de sébum
 et s’ensuivra la cascade d’enfer, juge Rocio Rivera. Vade retro, bouton Des ingrédients amis pour les cas d’acné légers à modérés le peroxyde de benzoyle bactéricide et anti-inflammatoire, la vitamine B3 pour diminuer le feu des boutons et cicatriser les lésions, l’huile d’arbre à thé antibactérienne et antiseptique, elle calme la douleur des éruptions, les rétinoïdes dérivés de la vitamine A qui réduisent l’obstruction des pores, le soufre pour nettoyer les pores et réguler la production de sébum. Les adeptes de produits naturels peuvent se tourner vers des huiles végétales neem, noisette, thé vert ou blanc et tamanu. Mascné La peau en crise Contraction de masque et d’acné, la mascné est une affection qui s’est développée de façon exponentielle depuis la pandémie. La friction du masque sur le visage augmente l’hyperkératose folliculaire [surproduction de kératine qui se manifeste par de petites bosses dures dans les follicules pileux]. Ajoutons à cela l’humidité causée par la respiration et les bactéries de la bouche. C’est une combinaison de facteurs qui contribuent au développement des boutons », explique la Dre Émilie Bourgeault. Les mesures à prendre changer de masque toutes les quatre heures pour éliminer l’humidité et la contamination bactérienne, et hydrater la peau pour protéger la barrière cutanée.
LescritĂšres de choix d’un Ă©pilateur Ă©lectrique. Plusieurs critĂšres de choix peuvent vous aider Ă  bien choisir votre Ă©pilateur Ă©lectrique, celui qui rĂ©pondra Ă  toutes vos attentes : Le nombre de pinces disposĂ©es sur la tĂȘte. Celui-ci peut varier entre 12 et 48 : plus votre Ă©pilateur Ă©lectrique possĂšde des pinces, plus l
Le soleil, le vent et le stress peuvent laisser des traces visibles sur la peau. Une Ă©tude a examinĂ© 80 villes du monde entier pour dĂ©terminer les facteurs environnementaux qui ont un impact sur la santĂ© dermatologique. Alors quelles sont les meilleures et les pires villes pour la peau ? RĂ©ponses. Covalo, la plateforme numĂ©rique pour les ingrĂ©dients cosmĂ©tiques, et qui relie consommateurs et fournisseurs, a publiĂ© une Ă©tude claire Ă©valuant l’impact de neuf facteurs environnementaux sur la santĂ© cutanĂ©e, Ă©tablissant un classement des meilleures et des pires villes pour votre peau. Les villes françaises sont assez loin de la tĂȘte du classement. Paris se place en 26e position l’humiditĂ© Ă©levĂ©e, la qualitĂ© de l’air et notamment la pollution lui font perdre des points. La deuxiĂšme ville française analysĂ©e est Marseille, qui occupe le 44e position au classement gĂ©nĂ©ral. Le fort stress dĂ» aux embouteillages, la qualitĂ© de l’air et l’indice UV annuel moyen peuvent dĂ©tĂ©riorer votre peau dans la ville portuaire française. Chez nos voisins europĂ©ens, Munich, Madrid, Berlin et Milan ont des bons rĂ©sultats, alors que Londres arrive juste avant Paris et Bruxelles avant Marseille. Les trois meilleures grandes villes du monde pour votre peau sont Phoenix, Oslo et MontrĂ©al. En bas du classement, c’est Mumbai qui est la pire ville pour la peau, notamment Ă  cause des embouteillages qui stressent la peau, et Ă  la combinaison d’un air trĂšs polluĂ© et d’un haut taux d’humiditĂ© qui conduit Ă  une baisse gĂ©nĂ©rale des fonctions protectrices de la peau. Le but de cette Ă©tude est de dĂ©couvrir quelles sont les meilleures et les pires villes pour la peau, en analysant 80 villes parmi les plus peuplĂ©es du monde. Les facteurs pris en compte pour cette Ă©tude sont liĂ©s Ă  la qualitĂ© de l’air, au rayonnement solaire et au stress et ont tous un impact sur la peau. Parmi ceux-ci on trouve les tempĂ©ratures annuelles moyennes, les jours de soleil, l’indice UV moyen, la qualitĂ© de l’air, la vitesse moyenne du vent, le taux d’humiditĂ© moyen de l’air, le nombre d’heures travaillĂ©es par personne, le temps passĂ© dans les embouteillages et la consommation quotidienne moyenne de cigarettes. RĂ©sultats notables Brisbane, Phoenix et Canton ont les meilleurs scores en matiĂšre de tempĂ©ratures moyennes, avec une tempĂ©rature idĂ©ale pour la peau autour de 22°C. Les villes du Nord de l’Europe comme Reykjavik, Helsinki, Oslo et Stockholm arrivent en haut du classement grĂące Ă  leurs faibles indices UV. Belfast est la meilleure ville du classement par rapport au nombre de jours de soleil par an, puisque plus le nombre de jours ensoleillĂ©s est Ă©levĂ© et plus le risque de maladies cutanĂ©es est Ă©galement Ă©levĂ©. Édimbourg obtient les meilleurs scores en matiĂšre de pollution de l’air la ville Ă©cossaise compte le moins de particules en suspension dans l’air, qui ont des effets nĂ©fastes sur la peau. C’est Ă  MontrĂ©al que la vitesse annuelle du vent est la plus basse, ce qui fait que dans cette ville le vent assĂšche moins la peau que dans toutes les autres villes du classement. Phoenix, New Delhi et Istanbul ont le taux d’humiditĂ© parfait, oĂč la concentration de vapeur d’eau dans l’atmosphĂšre se situe entre 30% et 50%. Au contraire, Panama, Lima et Singapour ont les pires taux d’humiditĂ©, ce qui augmente la sensibilitĂ© de la peau et provoque l’apparition d’acnĂ©. Phoenix et MontrĂ©al obtiennent les meilleurs rĂ©sultats pour la catĂ©gorie Air, ce qui signifie que dans ces deux villes nord-amĂ©ricaines, la qualitĂ© de l’air permet une bonne santĂ© de la peau. En matiĂšre de consommation quotidienne de cigarettes par fumeur, provoquant de l’acnĂ© et du stress qui abĂźment la peau, La Valette arrive en premiĂšre position, suivie de prĂšs par Riyad et Taipei. C’est Phoenix qui compte le moins d’heures passĂ©es dans les embouteillages aux heures de pointe par conducteur, ce qui rĂ©duit l’impact nĂ©gatif du stress sur la santĂ© de la peau. C’est en Allemagne que le nombre moyen d’heures travaillĂ©es par semaine par personne est le plus bas, ce qui minimise les effets du stress au travail sur la peau. Alors on fait quoi ? On prend du propolis SÉRUM SÉBORÉGULATEUR BIOapicia Comme le dĂ©clare Claire Laffont La plupart des pathologies de peau proviennent d’une inflammation de l’organisme. L’inflammation est la rĂ©action habituelle face Ă  une agression. Le systĂšme immunitaire s’enclenche dĂšs que l’agression est dĂ©tectĂ©e. Par exemple, en rĂ©ponse Ă  un coup de soleil », la peau devient rouge. Puis, aprĂšs quelques jours, ces signes disparaissent. Voici un exemple de rĂ©action le cĂŽtĂ© positif de l’inflammation a son revers. Lorsque l’organisme doit gĂ©rer de nombreux agresseurs systĂšme immunitaire hyperactif, il peut ĂȘtre dĂ©passĂ©. ConsĂ©quence une tendance accrue Ă  l’inflammation chronique. Et aujourd’hui, les agresseurs liĂ©s Ă  nos modes de vie ne manquent pas stress, rayons UV, pollution, tabac, alcool, mauvaise alimentation . Une consommation de graisses telles que les acides gras omĂ©ga-6 huile de tournesol, par exemple favorise l’inflammation. Autres ingrĂ©dients Ă  bannir, la farine raffinĂ©e, le sucre et les aliments Ă  l’indice glycĂ©mique augmentant le taux d’insuline et de glucose car ces ingrĂ©dients augmentent signficativement les risques d’inflammation. A cĂŽtĂ© de cela, la facultĂ© des antioxydants endogĂšnes pour lutter contre les radicaux libres diminue avec l’ñge, ce qui a pour consĂ©quence d’induire des mĂ©canismes inflammatoires associĂ©s au vieillissement. Pour avoir une jolie peau et prĂ©munir son vieillissement prĂ©maturĂ© , il convient d’adopter une alimentation anti-inflammatoire sans viandes rouges, laitages, sucres et alcool associĂ©e Ă  une prise de Propolis permettant d’assainir l’organisme et de diminuer la rĂ©ponse cutanĂ©e. On prend de l’acide hyaluronique Cette rĂ©fĂ©rence incontournable du portefeuille BIOCYTE rĂ©invente son dosage d’acide hyaluronique en le passant Ă  300mg contre 200mg sur le prĂ©cĂ©dent dosage. Les gĂ©lules vont hydrater et repulper la peau, rĂ©duire les rides et ridules, augmenter la quantitĂ© d’acide hyaluronique dans la peau et la rĂ©gĂ©nĂ©rer. La peau est visiblement hydratĂ©e et repulpĂ©e, les rides rĂ©duites, la peau parait visiblement plus jeune et bĂ©nĂ©ficie d’un effet anti-Ăąge durable. NOUVELLE ÉTUDE CLINIQUE À L’EFFICACITÉ PROUVÉEÂČ +23,7% d’hydratation +17,1% d’élasticitĂ© +17,8% de profondeur de rides ÂČÉtude clinique rĂ©alisĂ©e sur 66 sujets fĂ©minins ayant consommĂ©s 200mg ou 300mg d’acide hyaluronique, prĂ©sentant cliniquement des signes de vieillissement cutanĂ© tels que des rides lĂ©gĂšres modĂ©rĂ©es du visage et une peau sĂšche. Convient aux vĂ©gĂ©tariens et vĂ©gĂ©taliens On adopte la nouvelle routine visage bio d’EQUATORIA EQUATORIA, marque de cosmĂ©tiques française, propose des produits conçus selon la pure tradition Spa afin d’offrir les ingrĂ©dients naturels les plus efficaces, reconnus pour leurs vertus exceptionnelles depuis des millĂ©naires. Avec le changement de saison, le teint se fait plus terne et la fatigue plus visible. La gamme visage bio ECLASSIMA est une routine de soins naturelle composĂ©e de 4 produits certifiĂ©s bio pour faire peau neuve et arborer un teint frais L’Eau de BeautĂ© Eclat aux acides de fruits, pour nettoyer la peau et apporter une sensation de fraicheur Le Peeling Riz, Papaye et Acides de fruits, pour Ă©liminer les impuretĂ©s et prĂ©parer l’application du masque Le Masque Eclat aux Acides de fruits, un incontournable aussi bien pour les peaux jeunes que matures dont le teint souffre de la pollution et du stress La crĂšme Hydra Eclat, pour une peau profondĂ©ment hydratĂ©e qui retrouve son Ă©clat originel jour aprĂšs jour. Sophie Madoun
Lacouleur de la peau est une caractéristique résultant d'un facteur climatique : l'insolation reçue dans une zone géographique. Ainsi le teint d'un individu varie selon son origine géographique et les variations sont, selon toute vraisemblance, dues à la sélection naturelle.La gradation du teint en fonction de la latitude a été observée depuis longtemps.
Codycross est un jeu mobile dont l'objectif est de trouver tous les mots d'une grille. Pour cela, vous ne disposez que des dĂ©finitions de chaque mot. Certaines lettres peuvent parfois ĂȘtre prĂ©sentes pour le mot Ă  deviner. Sur Astuces-Jeux, nous vous proposons de dĂ©couvrir la solution complĂšte de Codycross. Voici le mot Ă  trouver pour la dĂ©finition "Classement selon la sensibilitĂ© de la peau" groupe 811 – grille n°5 phototype Une fois ce nouveau mot devinĂ©, vous pouvez retrouver la solution des autres mots se trouvant dans la mĂȘme grille en cliquant ici. Sinon, vous pouvez vous rendre sur la page sommaire de Codycross pour retrouver la solution complĂšte du jeu. 👍
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  2. áŒĐžáŠ»Ï‰Îłá‰ŻáˆáˆŒŐąŃ‹ Ï…Ö†ÎžĐżŃĐ”ĐČсጬĐč ĐŸá‹ŠÎżŐ¶ŐĄ
IlsĂ©vitent la formation d’inclusions d’air, qui nuiraient Ă  la sensibilitĂ©, en couplant le processus de moulage avec une opĂ©ration de dĂ©gazage sous vide. Une matrice de 40 capteurs (5 x
Cetteexpression de la toxicitĂ© s'explique par le fait que tous les individus d'une mĂȘme espĂšce n'ont pas exactement la mĂȘme sensibilitĂ© pour un toxique et que cette sensibilitĂ© est
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